第九章 精神病院的誕生 文 / 米歇爾·福柯
下面這些故事我們是耳熟能詳的，在各種精神病學的史書上都有所描述。這些故事要證明的是，當瘋癲終於被按照我們長期以來視而不見的真理來認識和對待時，是一個多麼幸福的時代。
高尚的公誼會……竭力使其教友相信，如果他們不幸喪失理智而又沒有足夠的錢財在昂貴的機構中獲得各種醫治和與其身份相稱的舒適生活，那麼有一種自願的募捐金能夠提供資金，而且在過去兩年間，在約克城附近建立了一個收容院。這個收容院似乎既具有許多優點，又十分節約。如果當一個人對那種似乎生來就是為了羞辱人類理性的可怕疾病望而生畏的話，那麼只要他想到有一個聰明的慈善機構一直有能力想出各種看護和醫治的辦法，他就會感到一種欣慰。
這個收容院座落在約克城外一英里遠的景色宜人的鄉間。它絕不會使人想到監獄，而會使人想到一個大農場。它周圍是一片有圍牆的大花園，沒有鐵門，沒有鐵窗。
下面這則解放比塞特爾的精神病人的故事也是十分著名的。皮內爾決定解除牢房中犯人的手銬腳鐐。一天，庫通（Couthon）到該院視察，瞭解是否有隱藏的嫌疑犯。當其他人看到這位「被人攙扶著的殘疾人」而膽戰心驚時，皮內爾卻勇敢地走上前去。這是大智大勇的慈善家與癱瘓的怪物之間的一次較量。「皮內爾把他直接帶到精神錯亂者的區域。牢房的情況給他留下痛苦的印象，他要詢問所有的病人。但是多數病人只是污辱和謾罵。繼續詢問已無意義。他轉身向皮內爾：『公民，你要給這些野獸解開鎖鏈，是不是發瘋了？』皮內爾平靜地回答；『公民，我相信，這些瘋人之所以難以對付，僅僅是由於他們被剝奪了新鮮空氣和自由。』
「好吧，你可以按你的願望處置他們，但是我恐怕你會成為自己想法的犧牲品。」說完，庫通就被扶上馬車。他一走，所有的人都如釋重負，長舒一口氣。偉大的慈善家（指皮內爾）馬上就開始工作。」
這些故事都具有重要的想像成分：在圖克的收容院裡有一種家長式統治下的平靜，因此病人心靈的亢奮和頭腦的紊亂便逐漸被平息了；皮內爾頭腦清晰，意志堅定，他用一句話或一個手勢就能制服兩個緊逼過來向他咆哮的野獸般的瘋人；皮內爾的智慧能夠在胡言亂語的病人和嗜殺成性的國民公會成員之間分辨出什麼是真正的危險。這些形象帶有傳奇色彩，廣為流傳，至今不衰。
關於皮內爾和圖克的傳說帶有神話色彩。19世紀的精神病學認為這種情況是顯而易見的事實。但是，在這些神話背後有一種運作，或者說有一系列的運作。這些運作不聲不響地組織起瘋入院的世界，治療方法以及對瘋癲的具體體驗。
首先是圖克的行動。由於這種行動與皮內爾的行動是同步的，而且由於他因獲得整個「博愛」潮流的擁護而聞名，因此他的行動被視為一種「解放」行為。但實際情況則大相逕庭：「……在一些特殊的場合也能觀察到，我們社會中的個人蒙受著重大損失，因為照管他們的人不僅完全不懂我們的原則，而且還常常把他們和其他病人混在一起。他們可能會沉溺於不健康的語言和招致非議的活動。在病人恢復理智後，這種情況似乎還經常對他們的頭腦留下無益的影響，使他們疏離他們過去的宗教情感，甚至使他們染上原來沒有的惡習。」休養院應成為一個實行道德和宗教隔離的工具，通過隔離在瘋癲周圍重建一個盡可能類似公誼會教友社區的環境。這樣做出於兩個理由。首先，邪惡的景像是造成每一個敏感的心靈的痛苦的原因，是恐懼、仇恨、厭惡等各種強烈有害的情感的根源。而這些情感都能引發和加重瘋癲。「下述想法錄十分正確的，即在大型公共收容所裡，不加區別地將具有對立的宗教情感和宗教禮儀的人混在一起，將放蕩者和有道德的人混在一起，將褻瀆林靈的人和嚴肅認真的人混在一起，會阻礙病人恢復理智，並且會加重病人的憂鬱情緒和厭世思想。但是，主要的理由則在於，宗教能夠發揮自然本性和外界制約的雙重作用，因為一方面它在世代相傳的習俗中、在教育中，在日常活動中已經化為人的自然本性，另一方商它同時又是一種穩定的強制源泉。它既具有自發性，又具有強制性。在這種意義上，當理性喪失時，它是唯一能夠抗拒瘋癲的無節制狂暴的力量；它的戒律「只要已經強烈地浸透進入的早年生活，……就會變成與人的自然本性一樣。即便在精神錯亂的指妄狀態下，人也經常能感受到它的制約力量。強化宗教原則對精神病人思想的影響，被認為如同一種治療手段一樣，具有重大療效。」『即在精神錯亂的辯證法中，理性隱藏起來但並未自我廢除，宗教便構成了那種不可能變瘋的成分的具體形式。它負載著理性中不可戰勝的成分，負載著在瘋癲背後繼續存在的准自然本性，並在瘋癲周圍構成一種具有穩定吸引力的氛圍，「在這種情況下，當病人處於神智清醒的間隙或康復狀態時，會喜歡周圍那些有相同習慣和見解的人組成的社會」。宗教在瘋癲出現時保護著理性的古老奧秘，從而使早在古典時期就來勢兇猛的約束變得更緊、更直接。在古典時期，宗教和道德環境是從外面強加於人，結果使瘋癲受到控制，但未能治癒。但是在休養所裡，宗教是整個活動的一部分。這種活動表明，不論在什麼情況下瘋癲中都有理性存在。這種活動使人從精神錯亂恢復到健康狀態。宗教隔離具有十分明確的意義：它並不是試圖保護病人免受非公誼會教友的有害影響，而是要把精神錯亂的人單獨置於一種道德環境中，讓他與自己及環境展開爭論。由於給他造成了一種不受保護的環境，使他不斷地受到「戒律」和「越軌」的困擾，因而總是處於焦慮狀態。
「精神錯亂很少能減輕恐懼，因此，恐懼原則被認為在管理病人方面具有十分重要的作用。」恐懼是精神病院中的一種基本現象。如果我們記起禁閉的恐怖，那麼毫無疑問，恐懼是一種古老的現象。但是，禁閉的恐怖是從外面包圍著瘋癲，標誌著理性和非理性的分界，而且具有雙重力量：一方面是制止狂暴，另一方面是控制理性本身，將其置於一定距離之外。在休養院產生的恐懼卻要深刻得多。它在理性和瘋癲之間活動，從中斡旋，尋求雙方的共同點，借此將雙方聯繫在一起。一度支配一切的恐怖是古典時期疏離瘋癲的最明顯標誌，而現在恐懼則具有消除疏離的力量。這使它能恢復瘋癲者和有理性的人之間的原始共謀關係。它重建了二者之間的某種相互性。現在瘋癲不再會引起恐懼。它自己因我韓子立而感到恐懼，從而完全聽憑關於睿智、真理和道德的教育學的支配。
圖克曾經講述他如何在休養院接收一位躁狂症患者。此人很年輕，力大無比。他發作起來使周圍的人、甚至包括看守都驚恐不已。他被送到休養院時被鐵鏈捆綁著，帶著手銬，衣服也被繩子纏緊。他一入院，所有的鐐銬都被去掉。他被允許與看護一起進餐。他的亢奮狀態立刻就平息了；「他的注意力被新處境吸引住了。」他被帶到自己的房間；看護向他解釋，休養院中的一切都是根據如何使每一位病人享有最大的自由和盡可能的舒適而安排的，只要他不違反院規或一般的道德準則，他就不會受到任何強制。看護聲明，雖然他有強制手段，但他並不願使用。「這位躁狂症患者感到自己受到善意的對待。他承諾克制自己。」他有時依然會狂呼亂喊，使其他病人受到驚嚇。看護就提醒他在入院第一天對他的警告和他自己的承諾，如果他不克制自己，那他就要重新回到過去的生活中去。病人聽了會更加亢奮，但很快就漸趨平靜。「他會很注意地傾聽這位友好的談話者的勸說和理由。在談話之後，病人通常有幾天或一個星期比較好。」4個月後，他完全康復，離開了休養院。在這個例子中，病人直接感受到恐懼，但他不是通過刑具而是通過談話瞭解恐懼的。這裡不僅對超出界限的自由是有限制的，而且標出了一個受到讚揚的簡單責任範圍，在此範圍內任何瘋癲表現都將受到懲罰。於是，一度把離軌和非理性聯繫起來的模糊的罪意觀念發生變化。作為一個原初有理性的人，瘋人不再為成為瘋人而有負罪感。但是作為一個瘋人，他在內心深處應該對可能造成道德和社會騷擾的一切事情感到負有道德責任，應該認為由自己而不是別人來承擔所受的懲罰。確定罪責不再是通行於瘋人和一般健康人之間的關係模式，而是每個瘋人與其看護相互依存的具體方式，是瘋人必須具有的對自己瘋癲狀況的認識方式。
因此，我們必須重新評價人們賦予圖克工作的意義：解放精神病人。廢除強制，創造一種人道的環境。這些僅僅是一些辯護之詞。實際的操作則大相逕庭。實際上，在圖克創立的休養院中，他用令人窒息的責任取代了瘋癲引起的無限制的恐怖；恐懼不再是監獄大門內的主宰，而是在良心的名義下肆虐。圖克把束縛精神病人的古老恐怖轉移到瘋癲者的內心。誠然，休養院不再懲罰瘋人的罪過，但是它的做法比懲罰還厲害。它把那種罪過變成秩序中的一部分，使負罪感成為瘋人本人的一種意識，一種與看護的單向關係，使罪過成為有理性的人的他者意識，一種對瘋人的生存狀態的治療干涉。換言之，這種負罪感使瘋人變成永遠可能受到自己或他者懲罰的對象。承認自己的客體地位，意識到自己的罪過，瘋人就將會恢復對自我的意識，成為一個自由而又負責任的主體，從而恢復理性。也就是說瘋人通過把自己變成他老的客體對像從而恢復自己的自由。這種轉變過程在勞動和觀察活動中都可能完成。
我們不要忘記，我們正處在一個公誼會教友世界。在這裡，上帝賜福的標誌就是人的事業成功。正如在圖克的休養院裡一樣，工作首先是以「道德治療」的面目出現的。工作本身的強制力優於一切肉體強制方式。因為在工作時必須服從規定的工作時間，集中注意力，並負有做出某種成果的職責，這就使病人不能胡思亂想，否則可能有嚴重的後果。工作還使病人進入一個責任系統。「有規律的工作或許是最具有普遍效力的。從道德和身體兩方面看，那些有足夠的運動量的工作無疑是效果最佳的。它們最適合病人來做，而且最能阻止病人的幻覺。」通過工作，人便能回到上帝的戒律所規定的秩序中，使自己的自由服從道德和現實的法規。腦力勞動不應受到否定。但是，應該絕對嚴格地排除一切幻想活動，因為它們與激情、慾望以及各種誘委幻覺有聯繫。相反，研究什麼是自然界中永恆的東西，什麼是最符合上帝的智慧和仁慈的東西，就能最有效地縮小瘋人的無節制自由，並使他去發現自己的各種責任。「數學和自然科學的各個分支提供了最有益的研究科目，可以用來調動精神病人的大腦。」在精神病院裡，工作不再具有任何生產意義。它僅僅是一種強加的道德控制。它限制病人的自由，使他們服從秩序和承擔責任。唯一的目的是使陷於過度自由的頭腦恢復正常，而肉體強制僅僅能在表面上限制這種自由。
比勞動和他人的觀察更有效的是圖克所謂的「希望受尊敬的需求」。「人的思想中的這一原則儘管常常是隱秘的，但無疑在很大程度上影響著我們的一般行為方式。它在我們進入一個新的交際圈時具有一種特殊的作用。」在古典時期的禁閉中，瘋人也很容易受到觀察，但是這種觀察基本上不是觀察他本人，而僅僅是觀察他的可怕外表和顯露出來的獸性。這種觀察至少包括一種相互性，因為正常人像照鏡子一樣，在瘋人身上看到自己即將面臨的衰亡。而圖克提出的觀察是精神病院活動的一個重要成分。它更加深入，但它的相互性更少。這種觀察是在瘋人身上，在瘋癲已經悄悄地有別於理性並開始獨立於理性的地方，尋找難以識別的瘋癲跡象。瘋人不可能以任何方式對這種觀察做出反應，因為他純粹是被觀察對象，他好像是理性世界的一個新來者，一個遲到者。圖克以這些觀察為中心安排了一整套儀式。其中有英國式的社交活動，參加者必須模仿一切正式的社交活動要求。但是除了自由觀察外，不得隨意做其他任何事情。觀察的目的是刺探任何能顯示出瘋癲的語無倫次、行動失調的跡象。譬如，院長和工作人員定期邀請幾位病人參加「茶話會」。客人們「都穿著最好的衣服，相互禮讓。他們受到最好的款待，得到了陌生者應得到的各種關注。整個晚會極其和諧愉快，幾乎沒有任何令人不快之處。病人對自己的控制極其出色。整個氣氛既奇特，又令人滿意。」奇特的是，這種禮儀活動不是親密無間的交往，不是對話，也不是相互瞭解，而是圍繞著瘋人組織的一個環境。在這個環境中，所有人的表現都與瘋人相同或相似，但他依然是一個陌生人，一個典型的陌生人，因為人們不僅從外表上，而且從他情不自禁地流露的東西上審視他。瘋人不停地扮演著這種名不符實的陌生客人的角色。他人的觀察、禮節和偽裝無聲地強加給他某種社會人格。他要不停地對付可能暴露自己的各種東西的挑戰。這樣，瘋人不得不使自己變成理性眼中典型的陌生人，即不暴露自己奇特性的人。理性之城歡迎他的正是這種身份，他付出的代價是使自己屈服於這種匿名狀態。
我們看到，在休養院裡，對肉體進行部分的強制是整個系統的一部分。該系統的基本要素是建立一種「自我克制」。在自我克制時，病人的自由不僅受工作和他人觀察的約束，而且不斷地因承認有罪而受到威脅。必須承認，病人不是屈從於那種單純否定的運作，而是被控制在一種肯定的運作中。前者只是解開束縛，將病人的深層本性從瘋癲中解救出來，而後者則用一個獎懲系統來禁煙瘋癲，把它包容在道德意識的活動中。這樣就從一個譴責世界過渡到一個審判世界。但是，由此才可能產生瘋癲心理學，因為瘋癲被置於觀察之下，這就要求人們不斷地否定它在表面上的偽飾。人們只能根據它的行動來審判它，不能指責它的意圖。它的奧秘也不會受到探尋。瘋癲僅僅為自身可見的部分負責。其他部分都陷於沉寂。除了可見的部分，瘋癲已不存在了。精神病院裡建立的那種親近關係不會再被鐵鐐和鐵窗所破壞，但是卻不允許有相互性，只允許有觀察的親近性。觀察時為了看得更清楚，可以監視、刺探和貼近，實際上卻越來越遠離病人，因為它接受和承認的只是這個陌生人的價值。精神病科學在精神病院裡發展時永遠只能是一種觀察和分類體系。它不可能是一種對話。只有當精神分析學祛除了這種對19世紀的精神病院十分重要的觀察現象，用語言的威力取代了其無聲的魔法後，精神病科學才能成為一種對話。更準確地說，精神分析學用被觀察者的無休止獨白雙倍地擴大了觀察者的單向觀察。這樣，既保留了！田精神病院的單向觀察結構，又增添了一種非對稱的相互性，一種無回應的新的語言結構。
監視與審判——由此一種新的重要人物形象已經出現了。這種形象對於19世紀的精神病院是至關重要的因素。圖克本人在講述一個狂暴不止的躁狂病人的故事時就推崇這種形象。一天，這個病人與看護一起在精神病院的花園裡散步，病人突然亢奮起來，走出幾步遠，撿起一塊大石頭，做出要向著護擲去的姿態。看護站住不動，盯著病人，然後向病人走過去，「用一種堅決的語調……命令他放下石頭」。當看護走近時，病人垂下手，扔掉了他的武器；「然後他順從地、默默地被帶回他的寓室」。有某種新事物誕生了。這種事物不是彈壓，而是權威。直至18世紀末，在瘋人的世界裡看管他們的只是抽像的無個性的權力。這個世界除了瘋癲之外，毫無生氣，看守也常常是從被禁閉者中挑選出來的。相反，圖克在著守和病人之間、在理性和瘋癲之間，設立了一種調解因素。社會給精神錯亂提供的這個空間現在經常有「來自那一邊的」人出沒了。他們既代表實行禁閉的權威，又代表進行審判的嚴厲理性。看護手無寸鐵，僅僅用觀察和語言進行干涉。他在逼近瘋癲時，沒有任何自我保護的或使他顯得具有威懾力的手段，而且冒著單槍匹馬與瘋癲直接衝突的危險。但是，實際上，他不是作為一個血肉之軀，而是作為一個理性存在物，去面對瘋癲。因此，在衝突發生之前，他已具有因神智正常而產生的權威。過去，理性只有憑借物質力量並通過某種實際較量才能取得對非理性的勝利。現在，勝負已事先決定。使病人和有理性的人相遇的具體環境已預先確定了非理性的失敗。在19世紀的精神病院中沒有強制措施，並不意味著非理性獲得解放，而是意味著瘋癲早已被制服了。
由於這種新的理性統治了精神病院，瘋癲不再是絕對的抗爭形式，而是代表了一種未成年地位，表現了自身的一個方面，即沒有自治權利，只能移植到理性世界才能存活。瘋意就是一種幼稚狀態。在休養院裡，一切安排都是使精神病人變成未成年人。他們被「當作精力過剩、胡亂發洩的孩子。必須給他們立竿見影的獎懲，否則就沒有效果。必須實施一種新的教育制度，對他們的思想進行新的引導。必須首先使他01服從，然後再鼓勵他們，給他們安排工作。這種工作應該用一種誘人的手段使他們做起來感到愉快。」用『長期以來，法律也把精神病人視為孩童，但這是用限制和監護規定所抽像地確定的一種法律地位，而不是人與人之間的具體關係。對於圖克來說，未成年地位是一種適用於瘋人的生存方式，對於看守來說，是一種行使統治權的方式。在休養院裡十分強調「家庭」的概念，用「家庭」把精神病人和看護組織起來。表面上，這種「家庭」把病人置於一個正常而自然的環境中，但實際上更異化了病人。法律上賦予瘋人以未成年地位是為了把他當作一個法律保護的對象，而這種古老的（家庭）結構變成了一種共同生存的方式後，便把瘋人當作一個心理學對像完全交給了有理性的人的權威。後者對於瘋人來說是一個具體的成年人形象，換言之，是一個代表統治和榜樣的具體形象。
在對瘋癲和理性的關係進行大改組時，「家庭」在18世紀末發揮一種決定性的作用。它既是一幅想像中的畫面，又是一個真實的社會結構。「家庭」既是圖克的出發點，又是他所逐步實現的目標。通過賦予它那些在社會中尚未損害的原始價值，圖克使「家庭」發揮一種解除精神錯亂的作用。在他的玄想中，「家庭」是與被18世紀的人視為一切瘋癲之源的「環境」相對立的環境。但是，他在把「家庭」引進休養院時則採取十分實際的方式，使之顯得既符合病人和有理性的人之間可能發生的種種關係，同時又是這些關係的準則。法律上的受家庭監護的未成年地位已經剝奪瘋人的公民地位。現在這種未成年地位則變成了一種剝奪他的實際自由的具體處境。瘋癲的全部存在，在這個為它準備好的世界裡，被我們可以提前稱謂的「家長情結」包裹起來。在資產階級家庭中，家長制權威圍繞著瘋癲復活了。精神分析學說後來所揭示的正是這種歷史積澱。精神分析學說通過一種新的神話使這種歷史積澱具有某種命運的意義。這種意義被說成是全部西方文化，甚至是全部人類文明的標誌。但實際上，這種積澱是由西方文化逐漸形成的，僅僅是在這個世紀初才定型。當時，瘋癲在「家庭」中被雙重異化（疏離），一方面是被關於家長制的純潔性可以解除精神錯亂的神話所異化，另一方面被按家庭模式組建的精神病院中的實際具有異化作用的處境所異化（疏離）。今後在一段時間裡，事情的結局雖然尚無法預測，但是非理性的話語則肯定將與半真實半想像的「家庭」辯證法難解難分地聯繫在一起。這樣，對於那種狂暴的表現，人們曾經必須將其解釋為對神靈的褻瀆，而今後則必須視之為對「父親」的不斷進攻。因此，在現代世界，過去那種理性與非理性之間的無可補救的重大衝突就變成了本能對牢固的家庭制度及其古老象徵的隱秘攻擊。
在禁閉世界裡，瘋癲的這種演變與基本社會制度的發展令人吃驚地匯聚在一起。我們已經看到，自由經濟體制往往把照看窮人和病人的責任交給家庭，而不是交給國家。家庭便成為社會責任的擔負者。但是，如果瘋癲病人也可以托付給家庭照看，那就太奇怪了，也太不近人情了。而圖克恰恰是在瘋癲周圍建立了一個模擬家庭。這既是一種滑稽的模擬制度，又是一種實際的心理環境。由於家庭供不應求，圖克就代之以由各種符號和動作構成的虛擬的家庭氛圍。然而，由於一種十分奇怪的交錯作用，總有一天家庭會擺脫照顧一般病人的責任，同時卻保留下與瘋癲有關的虛構價值。在窮人的疾病再次成為一件國家大事後，精神病院仍會將精神病人留在強制性的虛構家庭中，瘋人依然是未成年者，理性仍將長久地對瘋人維持著自己的父親形象。
精神病院被這些虛構的價值籠罩著，因此不受歷史發展和社會演變的影響。在圖克的思想中，問題是如何建造一種能夠模仿最古老、最純淨，最自然的共同生活方式的環境，即那種與社會環境相差最大的，最有人情味的環境。實際上，他分離出資產階級家庭的社會結構，在精神病院裡像征性地重建了這種結構，並讓它在歷史中隨波逐流。精神病院總是追求那些不合時宜的結構和象徵，因此可能會完全不適應時代，落後於時代。而且恰恰是在獸性顯示了某種超歷史的存在、某種永恆的回歸的地方，將會慢慢地重新出現無法追憶的家庭宿怨留下的古老創傷，已被遺忘的亂倫和懲罰的痕跡。
皮內爾從不提倡任何宗教隔離。更確切地說，他提倡的是一種與圖克的實踐方向相反的隔離。革新後的瘋人院應該對一切病人都有好處，但那些宗教狂人除外，因為「他們認為自己受到神靈的啟示，竭力招攬信從者」。按照皮內爾的意圖，比塞特爾和薩爾佩特利耶爾變成了一個與圖克的休養院互補的形象。
在瘋人院裡，宗教不應成為生活的道德基礎，而應納粹是一個醫療對像：「在瘋人院裡，宗教見解應該僅僅從嚴格的醫療關係來考慮，即應該把有關公眾崇拜和政治信念的其他各種考慮置之一邊，僅僅研究是否有必要阻止可能由此產生的思想情緒的力奮，以便有效地醫治某些精神錯亂的頭腦。」由於天主教通過人們對彼岸世界的恐懼而刺激起人們的強烈感情和恐怖意象，因此常常引發出瘋癲。天主教造成人們的誘妄信仰，鼓勵人們的幻覺，導致人們絕望和憂鬱。因此，毫不奇怪的是，如果「檢查一下比塞特爾瘋人院的登記簿，我們就會發現，其中有教士和修道主，還有許多被關於來世的恐怖描述嚇瘋的鄉民都夫」。如果我們看到因宗教而瘋癲的人數變化，就更不會感到奇怪了。在「舊制度」和法國革命期間，由於迷信勢力十分強大或者由於共和國反對天主教會的鬥爭十分激烈，因宗教原因患憂鬱症的人數成倍增多。在局勢恢復穩定，「教務專約」門和消除了反宗教鬥爭後，這種類型的誘妄症狀使消失了。共和十年，比塞特爾百分之五十的憂鬱症患者患的是宗教瘋癲，第二年還有百分之三十三，第三年便只剩下百分之十八了。因此，瘋人院必須擺脫宗教，擺脫它的各種形象。「因虔誠而患憂鬱症的人」不得擁有宗教書籍。經驗「告訴我們，這類書籍是使精神錯亂持續，甚至使之不可救藥的最有力手段。我們對它們越寬容，就越難以平息病人的焦慮」。總之，精神病院應該是中立的，應該排除掉基督教造成的那些意象和情緒，因為它們會使人的思想誤入幻覺、謬誤，並很快導致誰妄。這種觀念比其它任何觀念都更遠離圖克及其建立一個宗教社區的夢想。因為圖克認為-這個宗教社區同時也是一個進行精神治療的有利環境。
但是，皮內爾所關心的是減少宗教的圖像形式，而不是減少宗教的道德內容。宗教一經「過濾」，就擁有消除精神錯亂的力量，就能驅散意象，安定情緒，使人返樸歸真，使人更接近自己的道德真理。正是在這方面，宗教經常具有治療效果。皮內爾講述了幾個伏爾泰式的故事。譬如，有一名25歲的「身體強健的女子與一名弱不禁風的男子結婚」。婚後，她患上「一種強烈發作的歇斯底里症，以為自已被魔鬼纏身，這個魔鬼化作各種形狀糾纏著她，她有時發出鳥叫的嘈雜聲，有時發出淒涼的聲音，有時則發出刺耳的哭喊。」幸運的是，本堂神甫更注重自然宗教，而不是修煉驅妖術。他相信能夠通過大自然的恩惠醫治疾病。這位「開明仁慈和諄諄善誘的人，支配了病人的思想，設法誘導她離開病榻，重新操持家務，甚至整理花園，……這種方法的效果極好，以後三年健康無恙」。當宗教回歸到這種極其純樸的道德內容時，它就不可避免地與哲學、醫學以及各種能恢復精神紊亂者理智的智慧和科學攜起手來。甚至還有一些實例說明，宗教可以做初步治療，為瘋人院的工作做準備。譬如，有一個少女，她「表面溫順虔誠，而其實性情熱烈」。她被「自己的內心傾向和約束自己行為的嚴厲準則」的對立折磨得六神無主。她的懺悔牧師勸導她加強對上帝的信仰，但毫無效果，於是列舉了關於堅定而有節制的聖潔狀態的例子，「向她提出壓制激情的良方：忍耐」。她被送到拉薩爾佩特利耶爾後，根據皮內爾的指示「按照同樣的道德原則」對她進行治療。她的病「只持續了很短一段時間」。這樣，瘋人院所吸收的不是宗教的社會主題，即讓人們感到自己是同一教派中的兄弟姐妹，而是安慰和信任的道德力量以及對大自然的順從。它必須繼續從事宗教的道德事業，ˍ但是要排除其狂熱的內容，在道德、勞動和社會生活方面要絕對如此。
瘋人院是一個沒有宗教的宗教領域，一個純粹的道德領域，一個道德一律的領域。凡是能保留在舊的差異痕跡的東西都已消滅。宗教儀式的最後遺跡也被清除。過去，禁閉所在社會範圍內繼承了麻瘋病院的幾乎絕對的界限，從而成為一個異國他鄉。現在，病人院必須代表社會道德的偉大連續性。家庭和工作的價值，所有公認的美德，統治了城人院。但是，這種統治是雙重的。首先，它們實際上支配了瘋癲的核心部位。因此，當精神錯亂產生了表面上的狂暴和失調時，堅實的基本美德不為所亂。有一種原始的道德存在著。它甚至一般不會被最嚴重的癡呆所影響。正是這種道德在治療中顯現並發揮作用：「我可以證明，通過治療經常表現出純淨的美德和嚴格的原則。大多數有幸進入康復期的精神病人對配偶疼愛，對子女慈祥，對情人熱烈。對職責盡心竭力。除了在小說中外，我在任何地方都沒有看到超過他們的表現。」這種不可剝奪的美德既是瘋癲的真相，又是瘋癲的消除。這就是為什麼它一旦取得支配地位就必然能夠發揮作用的原因。其次，瘋人院消除差異，壓制罪惡，消滅越軌行為。它譴責一切有悖於社會基本美德的作為，其中包括獨身——「在共和員年和共和13年，未婚女子變成白癡的人數比已婚女人多7倍；至於智力衰退者，其比例則高出2至4倍。我們由此可以推斷，婚姻對子女人是一種保護措施，可以防範這兩種最頑固、最難醫治的精神病。」放蕩、通好和「極端的反常習慣」——「諸如酗酒、無限制地亂交、冷漠麻木等惡習都會逐漸地敗壞理性，最終導致徹底的瘋癲」；懶惰——「普遍的經驗證明，像在監獄和醫院裡一樣，在一切公立瘋人院中，保持身體健康、維持良好習慣和秩序的最可靠或許是唯一的方法，是嚴格執行關於機械勞動的法規。」由此可見，瘋人院給自己提出的任務是，實行統一的道德統治，嚴格對待那些想逃避這種統治的人。
但是也因此而造成一種冷漠態度。如果說法律不能實現普遍的統治，那是因為有些人並不承認它。這個社會階層的人生活在混亂之中，被人忽視，幾乎處於非法狀態。「雖然我們看到許多家庭在多年和諧一致的氣氛中欣欣向上，但是還有多少家庭，尤其是社會下層的家庭觸目驚心地展示著放蕩、內證和貧苦無告的情景！根據我的日常記錄，這種情況正是我們在醫院中加以醫治的精神錯亂的最主要的根源。」
在皮內爾的主持下，瘋人院同時既是整肅道德的工具，又是進行社會譴責的工具。問題在於用一種普遍的方式來推行某種道德，使之從心靈上支配那些不懂得這種道德的人和那些已經精神錯亂但尚未表現出來的人。對於第一種人，瘋人院必須訴諸被遺忘的本性，起一種喚醒和提醒作用。對第二種人，必須借助於某種社會環境變化，把他從目前的處境中搶救出來。在圖克的休養院裡，實行的辦法是很簡單的：實行宗教隔離以達到道德淨化的目的。而皮內爾的方法則比較複雜：實施綜合道德教育，保證瘋癲世界和理性世界之間的道德連貫性。但是他是用實行某種社會隔離來進行的。這種社會隔離將保證使資產階級的道德成為普遍的事實，並成為一種強加在各種瘋癲上的法律。
在古典時期，貧困、懶惰、邪惡和瘋癲都以同樣的罪名混合在非理性之中。在對貧困和失業進行大禁閉時，瘋人也被網羅於其中。而且所有被禁閉對象都被認為形同犯罪，屬於人類的原始墮落。現在，瘋癲則屬於社會缺陷，其原因、模式和界限都未顯出與眾不同之處。再過半個世紀，精神疾病又將變成一種性慾倒錯。但從此時起，主要的、真正危險的瘋癲是那種從社會底層產生的瘋癲。
皮內爾的病人院作為一個現實世界的避難所，絕不會成為類似圖克的休養院那樣的返樸歸真的空間，而是一個整齊劃一的立法領域，一個道德教育場所。在那裡，產生於社會外圍的各種精神錯亂統統被消除掉。病人的生活，看護和醫生的行動全部由皮內爾加以安排，以保證這些道德教育能發揮作用。他的手段主要有下述三個：
l．緘默。皮內爾釋放的第五個帶鐐囚犯曾經是一名教士，因瘋癲而被革出教門。他患有自大妄想症，自以為是基督。這是「以請安表現出的最嚴重的人類傲慢」。他於1782年被送到比塞特爾，被鐐銬束縛了12年之久。由於態度傲慢，思想狂妄，他成為整個醫院中最引人注目的景觀之一，但是他以為自己是在重現基督受難。「他長期忍受著這種殉難的痛苦和他的躁狂症所招致的無數嘲諷。」儘管他的指妄十分嚴重，皮內爾仍把他列為第一批釋放的12個人之中。但是皮內爾處理他的方式與處理其他人不同。皮內爾二聲不響地給他打開鐵鐐，並且「明確命令每個人都要像他一樣自我克制，不與這個可憐的瘋人說任何話。這道禁令得到嚴格的執行，結果在這個自我陶醉的人身上產生了比鐵鐐和土車的效果要明顯得多的效果。他在獲得自由後，陷於一種他從未經歷過的被遺棄和孤獨的處境中，他感到羞辱。最後，經過長時間的腳繚後，他主動加入了其他病人的交往圈子中。從此，他的思想變得比較實際了」。
「釋放」在這裡的含義是相當矛盾的。上牢、枷鎖，不斷地被人觀察和譏諷，對於這個據安病人來說，正是他的自由的要素。他因此而得到承認，而且他因外界許多人都與他形成一種共謀關係而心醉神迷。因此，他無法從直接感受到的這種現實中解脫出來。但是，解除了枷鎖之後，周圍人的冷漠和緘默束縛了他，使他那種空洞的自由受到限制。他在緘默中被釋放，而陷於一種不被承認的、徒勞展示自己的真實中，因為他不再是一個景觀，甚至不再受到羞辱，因而再也不能趾高氣揚。現在，受到羞辱的不是他在諸妄時想像的化身而正是他本人。因為肉體束縛已被一種自由所取代，而這種自由幾乎無異於孤獨；諸妄與奚落的對話已被一種語言的獨白所取代，而這種語言在他人的緘默中逐漸枯竭；整出狂妄與凌辱的表演被冷漠所取代。從此，他受到了比上牢和枷鎖更真切的禁閉，完全成了自己的囚徒。他本人陷入越軌範疇，而其他人則與恥辱無關。其他人都變得清白了，不再是迫害者。罪惡感轉移到內心。它向病人顯示，他不過是被自己的傲慢所蠱惑。敵對者的的面孔消失了。他不再感到觀看者的存在，而是感到自己不再受到關注，人們轉移了觀看的目標。其他人不過是在自己前進時不斷後退的一個界限。雖然他被解除了枷鎖，但是他現在被緘默帶上了越軌和恥辱的枷鎖。他感到自己受到懲罰，但是他由此又看到了自己無辜的跡象。雖然他擺脫了各種肉體懲罰，但他必須證明自己是有罪的。他的苦難曾是他的光榮，他的解放必然使他受到屈辱。
在文藝復來時期，理性與瘋癲不斷地展開對話。相比之下，古典對期的拘留就是一種對語言的壓制。但這種壓制不是徹底的。語言沒有真正被消除，而是接入各種事物中。禁閉、監獄、地牢甚至酷刑，都參與了理性與非理性之間的一種無聲對話，一種鬥爭的對話。現在，這種對話停止了。緘默籠罩著一切。在瘋癲和理性之間不再有任何共同語言。對渡委的語言只能用沉默不語來對付，因為誘委並不是與理性進行對話時的一個片斷，它根本不是語言。在一種最終沉默的意識中，它僅僅表示一種越軌。而且只有在這一點上，才可能重新有一種共同語言，因為它將成為一種公認的罪狀。「最後，經過長時間的腳踢後，他主動加入了其他病人的交往圈子……」沉默不語是瘋人院生活的一個基本結構，它與懺悔時的徹底坦白相輔相成。當弗洛伊德在精神分析中謹慎地恢復語言交流，或者說，重新開始傾聽這種已經被磨損成獨白的語言時，他聽到的總是那些關於越軌違戒的套話。對此我們何必大驚小怪呢？在這種年深日久的緘默中，越軌違戒的主題已經控制了言語的源頭本身。
2鏡象認識。在圖克的休養院裡，瘋人受到觀察，而且他知道自已被觀察。但是這種直接觀察只能使瘋癲間接地瞭解自己，除此之外，瘋癲無法直接把握自己的性狀。但是，在皮內爾那裡，觀察僅僅在瘋癲所限定的空間內而不在其表面或其外部界限之外進行。瘋癲能夠看到自己，也能被自己看到。它既是純粹的觀看對象，又是絕對的觀看主體。
「有三個精神錯亂的人，都自以為是國王，都自稱是路易十六。有一天，他們為君王的權利爭吵起來，各不相讓，有點動火。看護走近其中一個，將他拉到一邊問：『你為什麼和那兩個顯然瘋瘋癲癲的人爭論？不是所有的人都知道你就是路易十六嗎？』受到這番恭維後，這個瘋人高傲地瞥了那兩個人一眼，便立刻退出爭吵。同樣的花招在第二個病人身上也發揮了作用。爭吵頓時便煙消雲散了。」這是第一階段，即狂想亢奮的自傲階段。瘋癲得以觀察自己，但卻是在他人身上看到自己。它在他人身上表現為一種無根據的要求，換言之，表現出一種荒謬。但是，在這種譴責他人的觀察中，瘋人確認了自己的正確性和自己指委的正當性。狂妄與現實之間的裂痕只有在客體對像中才能被認識，而在主體中完全被掩蓋住了。主體成為直接的真理代表和絕對的裁決者：自我陶醉的權威痛斥和剝奪他人虛假的權威，從而肯定自己設想的正確無誤。作為純粹的指妄，瘋癲被投射到他人身上，而作為徹底的無意識狀態，它卻被全盤接受下來。
正是在這一點上，鏡子作為一個合作者，成為一個消解神話的工具。在比塞特爾，還有一個自以為是國王的病人。他總是「居高；陶下地以命令的口吻」說話。有一天，當他稍稍平靜下來，看護走近他，問他，如果他是一位君主，為什麼不結束對自己的拘留？為什麼還和各種病人混在一起？從此，看護每天都提同樣的問題，「他一點點地使病人看到自己裝腔作勢的荒謬，並指點他看另一個瘋人，後者也一直認為自己擁有最高權力，因而成為一個笑柄。開始，這位躁狂症患者感到震驚，後來便對自己的君主頭銜產生懷疑，最後逐漸認識到自己是癡人說夢。這種出人意料的道德轉變僅用了兩個星期。經過幾個月的考驗，這位病人康復回家，成為一個稱職的父親。」這個階段是妄想消沉的自卑階段。由於瘋人自以為與誰妄的對象同一，就像照鏡子一樣，他在這種瘋癲中認識了自己，因為這種瘋癲的荒謬性是他早已斥責過的。他的堅實的權威主體在這種他所接受的、因而喪失神秘密性的客體對像中消解了。現在，他受到自己的冷峻審視。其他代表理性的人一言不發地支撐著這面可怕的鏡子。在這些人的沉默中，他認識到自己確實瘋了。
我們在前面已經看到，18世紀的醫術試圖用何種方法和用什麼樣的神話方式來使瘋人認識到自己的瘋癲，以便將他從中解救出來。但是，現在的做法則具有截然不同的性質。它不是用關於某種真理、甚至是虛假真理的強烈印象來驅散謬誤，而是用瘋癲的自負而非瘋癲的失常來醫治瘋癲。古典主義思想譴責瘋癲對真理的置若罔聞。而從皮內爾開始，瘋癲將被視為出自內心的衝動。這種衝動超越個人的合法界限，無視他應遵守的道德界限，從而導致自我神化。在以前幾個世紀，瘋癲的初始模式是否定上帝，而在19世紀，其模式是自認為上帝。這樣，瘋癲在自身表現為受屈辱的非理性時，就能夠發現自己的解救途徑。因為當它陷於自己的絕對主觀的訪妄時，它會意外地在同一個病人那裡獲得關於那種指妄的荒謬而客觀的圖像。真理巧妙地，似乎通過一種意外的發現（不是通過18世紀的暴力形式）而顯示出自己。在這神反饋性觀察活動中，真理除了自身之外絕不會看到其他任何東西。但是瘋人院在瘋人中設置的鏡子，使瘋人在肆言放行後必然會驚愕地發現自己是一個瘋人。瘋癲擺脫了使它成為純粹的觀察對象的枷鎖，但是它卻失去自己自由的本質，即自鳴得意的自由。它開始對自己所認識的真理負責。它使自己陷於一種不斷自我對照的觀察中。它最終因成為自己的客體對像而戴上羞辱的枷鎖。這樣，意義就與羞愧聯繫起來。這羞愧是由於意識到自己與他者同出一轍，意識到自己已經在他著身上蒙受羞辱而產生的。在能夠認識和瞭解自身之前就已自慚形穢。
3．無休止的審判。由於這種鏡子作用，正如緘默所起的作用一樣，瘋癲被迫不斷地審判自己。此外，它每時每刻還受到外界的審判；不是受道德或科學良心的審判，而是受某種無形的常設法庭的審判。皮內爾所憧憬的瘋人院就是一個小型的司法世界。他的設想在比塞特爾，尤其是在薩爾佩特利耶爾得到部分的實現。為了使審判能發揮作用，審判必須具有威嚴的形象。在瘋人的腦子中必須有法官和執法人的形象，這樣他才能懂得自己處於一個什麼樣的審判環境中。因此，恐怖無情的司法氣氛也應是醫治瘋人的一部分條件。在比塞特爾，有一位因恐懼地獄而患宗教指妄的病人。他認為，逃脫天罰的唯一辦法是嚴格禁食。為了抵消這種對未來審判的恐懼，就需要讓一種更直接、更可怕的審判出場。「若想遏止不可抗拒地折磨著他的邪惡觀念，除了用一種強烈而深刻的恐懼印象外，還能有什麼辦法呢？」一天晚上，院長來到這位病人房間的門口，「擺出一副嚇人的架勢；他怒目毗裂，吼聲如雷。他身後跟著一群工作人員，手持重鐐，並搖晃得丁當亂響。他們把湯放在瘋人身邊，命令他在當夜喝掉，否則就會受到殘酷的待遇。他們退出後，瘋人陷入在眼前的懲罰和來世的懲罰之間做出選擇的極其痛苦的困境。經過這幾個小時的思想鬥爭，前一種選擇佔了上風，他決定進食。」
瘋人院作為一個司法機構是完全獨立的，不承認其他權威。它直接判決，不許上訴。它擁有自己的懲罰手段，根據自己的判斷加以使用。舊式的禁閉一般來說不屬於正常的司法形式，但是它模仿對罪犯的懲罰，使用同樣的監獄、同樣的地牢、同樣殘酷的體罰。而在皮內爾的瘋人院中，司法完全自成一體，並不借用其他司法機構的鎮壓方式。或者說，它使用的是18世紀逐漸為人所知的醫療方法，但是，它是把它們當作懲罰手段來使用。把醫學變成司法，把治療變成鎮壓——這種轉換在皮內爾的「慈善」和「解放」事業中並非是一個無足輕重的弔詭。在古典時期的醫學中，由於醫生對神經系統性質的各種古怪認識，浸洗和淋浴被當作靈丹妙藥，其目的是使機體解除疲勞恢復元氣，使枯萎的纖維得以放鬆。誠然，他們還認為，冷水淋浴除了令人愉快的效果外，還有驟然不快的感覺所造成的心理效應，即打斷病人的思路，改變情緒的性質。但是，這些認識依然屬於醫學思辨範疇。而在皮內爾那裡，淋浴法則明顯地成為一種司法手段，淋浴是瘋人院中的常設治安法庭所慣用的懲罰手段：「它被視為一種壓制手段。它常常能夠使對之敏感的瘋人服從體力勞動的一般律令，能夠制服拒絕進食的頑症，並能制服被某種想入非非的古怪念頭所支配的精神病人。」
總之，一切安排都是為了使瘋人認識到自己處於一個天網恢恢的審判世界；他必須懂得，自己受到監視、審判和譴責；越軌和懲罰之間的聯繫必須是顯而易見的，罪名必須受到公認。「我們可以利用洗澡的機會，用一個龍頭突然向病人頭上噴射冷水，提醒病人認識自己的越軌或疏忽。這樣常常能用一種突如其來的強烈印象使他倉皇失措或驅散原來的偏執想法。如果那種想法仍頑固不化，就重複進行冷水淋浴。但是一定要避免使用強硬的語氣和刺激語言，否則會引起反抗；要使瘋人懂得，我們是為了他而不得已使用這種激烈措施；有時我們可以開個玩笑，但不要過火。」這種十分明顯的懲罰必要時可經常反覆使用，以此使病人認識到自己的過失。這一切都應為了最終使司法過程變為病人的內心活動，使病人產生悔恨。只有產生了這種結果，法官才能同意停止懲罰，因為他們可以斷定，這種懲罰會在病人的良心中繼續進行。有一位躁狂症患者有撕扯衣服和亂摔手中東西的習慣。對她進行了多次淋浴，並給她穿上一件緊身衣。她終於顯得「深感羞辱而神情沮喪」。但是，院長擔心這種羞愧可能是暫時的和表面的。「為了使她有一種恐懼感，院長使用一種冷靜而堅定的態度對她說話，並宣佈，以後她將受到最嚴厲的對待。」預期的效果旋即產生：「她痛哭流涕近兩個小時，一再表示悔悟。」這種過程反覆了兩次；過失受到懲罰，過失者低頭認罪。
然而，也有一些瘋人不為所動，抵制這種道德教化。這些人被安置在瘋人院的禁區，形成一批新的被禁閉者。對他們甚至談不上用司法手段。當人們談到皮內爾及其解放活動時，往往忽略了這第二次幽閉。我們在前面已經看到，皮內爾反對將瘋人院改革的好處提供給那些「宗教狂人，他們認為自己受到神靈的啟示，竭力招攬信從者，他們以服從上帝而不服從世人為借口挑動其他瘋人鬧事，並以此為樂」。但是，禁閉和牢房也同樣適用於「那些不能服從一般的工作律令的人，那些用邪惡手段折磨其他被收容者和不斷挑動其他人爭鬥並以此為樂的人」，以及那些「在瘋癲發作時有不可抑制的偷竊病的」女人。宗教狂熱導致的不服從，拒不工作和偷竊，是對抗資產階級社會及其基本價值觀的三種重大罪行，即使是瘋癲所致也不能寬有。它們應受到最徹底的禁閉，受到最嚴厲的排斥，因為它們都表現為對道德和社會一律化的抗拒，而這種一律化正是皮內爾的瘋人院的存在理由。
過去，非理性被置於審判之外，從而被武斷地弓版給理性的權威。現在，它則受到審判）但不僅僅在它進入瘋人院時為了識別、分類和使它從此變得清白而對它進行審判。它已經陷於一種無休止的審判中。審判永遠跟隨著它，制裁它，宣佈它的過失，要求它體面地改過自新，甚至驅逐那些可能危害社會秩序的人。瘋癲逃脫了那種武斷的處置，其結果卻是進入了一種無休止的審判。瘋人院為這種審判配置了警察、法官和刑吏。在這種審判中，根據瘋人院所要求的生活美德，任何生活中的過失都變成了社會罪行，應受到監視、譴責和懲罰。這種審判的唯一後果是，病人在內心永遠不斷地悔悟。被皮內爾「釋放」的瘋人以及在他之後受到現代禁閉的瘋人，永遠被置於受審的地位。如果說他們已不再被視為罪犯或與罪犯相聯繫，他們仍每時每刻受到譴責。他們受到指控，卻從未見到指控的正文，因為他們在瘋人院的全部生活就構成了這種指控的正文。在實證主義時代，皮內爾創立的並引以為榮的瘋人院不是觀察、診斷和治療的自由領域，而是一個司法領域，在那裡，瘋人受到指控、審判和譴責，除非這種審判達到了一定的心理深度，即造成了悔悟，否則瘋人永遠不會被釋放出去。即使瘋癲在瘋人院外是清白無辜的，但在瘋人院中將受到懲罰。在以後一段時間裡，至少直到我們這個時代之前，瘋癲一直被禁閉在一個道德世界之中。
除了緘默、鏡像認識、無休止的審判外，我們還應提到瘋人院特有的第四種結構。這種結構是在18世紀末確立的，即對醫務人員的神化。在上述結構中，這種結構無疑是最重要的，因為它不僅確立了醫生與病人之間的新聯繫，』而且也確立了精神錯亂與醫學思想的新聯繫，並且最終決定了整個現代瘋癲體驗。在瘋人院的前三種結構中，我們發現它們與禁閉的結構相同，只是發生了位移和形變。但是，由於醫務人員的地位發生變化，禁閉的最深層意義被廢除了，具有現代意義的精神疾病就有可能出現了。
儘管圖克和皮內爾的思想和價值觀差異很大，但是在轉變醫務人員的地位這一點上他們的工作卻是一致的。我們在前面看到，醫生在禁閉過程中不起任何作用。而現在，他成為瘋人院中最重要的角色。他掌握著病人的入院權。圖克的休養院明文規定：「在批准病人入院時，委員會一般應要求申請人提交由一名醫生簽署的診斷書。……診斷書還應說明，病人是否還患有精神病之外的其他疾病。最好還應附有其他報告，說明病人精神失常已有多長時間，是否用過或用過何種醫療手段。」自18世紀末起，醫生診斷書幾乎成為禁閉瘋人的必要文件。瘋人院內，醫生已具有主導地位，因為他把瘋人院變成一個醫療空間。但是，問題的關鍵在於，醫生的介入並不是因為他本人具有醫療技術——這需要有一套客觀知識來證明。醫務人員在瘋人院中享有權威，不是因為他是一個科學家，而是因為他是一個聰明人。如果說瘋人院需要醫務專業人員，也是當作司法和道德的保證，而不是需要科學。一個廉正而謹慎的人，只要具有在瘋人院工作多年的經驗，也能勝任工作。醫療工作僅僅是瘋人院的龐大道德工作中的一部分，認清這一點就能保證對精神病人的治療：「給躁狂症患者提供在確保他和其他人安全的條件下的各種自由，根據他越軌行為的危險程度來壓制他，……搜集各種有助於醫生的治療的事實，仔細研究病人的行為和情緒變化，相應地使用溫和或強硬的態度、協商勸慰的詞句或威嚴命令的口氣，難道這一切不應是管理任何瘋人院，不論是公立還是私立的瘋人院的神聖準則嗎？」據圖克說，休養院的第一位醫生是因為他具有「堅韌不拔的精神」而被推薦任命的。這位醫生剛進人休養院時，毫無精神病方面的專門知識，但是，「他以滿腔熱忱走馬上任，因為他的技術發揮關係到許多同胞的切身利益」。他根據自己的常識和前人提供的經驗，試用了各種醫療方法。但是，他很快就失望了。這並不是因為療效很糟，也不是因為治癒率太低：「醫療手段與康復過程並不是密切相關的，這使他不能不對它們產生懷疑，認為醫療手段可能並非是康復的原因，而只是陪襯。」他發現利用當時已知的醫療方法幾乎毫無作用。由於懷有博愛之心，他決定不使用任何引起病人強烈不快的藥物。但是，這並不意味著這位醫生在休養院中無足輕重。由於他定期看望病人，由於他在休養院中對全體職工行使權威，因此「這位醫生……對病人思想的影響有時會大於其他護理人員」。
人們認為，圖克和皮內爾使瘋人院開始接受醫學知識。實際上，他們並沒有引進科學，而是進一種人格。這種人格力量只是借用了科學的面具，至多是用科學來為自己辯護。就其性質而言，這種人格力量屬於道德和社會範疇。其基礎是瘋人的未成年地位，瘋人肉體的瘋癲，而非其頭腦的瘋癲。如果說這種醫務人員能使瘋癲陷於孤立，其原因並不是他瞭解瘋癲，而是他控制了瘋癲。實證主義所認定的那種客觀形象只不過是這種統治的另一面。「贏得病人的信任，使他們產生尊敬和服從的情感，是一個十分重要的目標。而這只能是良好的教育、高雅的風度、莊重的語調和敏銳的洞察力所產生的效果。愚昧無知、沒有原則，儘管可以用一種專橫來維持，但只能引起恐懼，而且總是激發不信任感。看護已經獲得支配瘋人的權力，可以隨心所欲地指揮和管束他們的行動。他應該具有堅定的性格，偶爾施展一下他的強制力量。他應該盡量不去威嚇，而一旦做出威脅就要兌現，如果遇到不服從，立即予以懲罰。」醫生之所以能夠在瘋人院行使絕對權威，是因為從一開始他就是父親和法官，他就代表著家庭和法律。他的醫療實踐在很長一段時間裡不過是對秩序、權威和懲罰的古老儀式的一個補充。因此，皮內爾十分清楚，無須現代醫療方法，只要醫生使這些古老的形象發揮作用，就能醫治瘋人。
皮內爾援引了一個17歲少女的病例。這個少女是在父母的「極端溺愛」下長大的。她患了一種「輕浮的語妄症，其病因無法確定」。在醫院裡，她受到極其有禮貌的對待，但是她卻總是擺出一種「高傲」的樣子，這在瘋人院中是無法容忍的。她在談到「自己的父母時總是出言不遜」。瘋人院決定對她實行嚴厲管教。「為了馴服這個桀驁不馴的人，看護利用浸泡的手段，表明自己對某些膽敢對父母大逆不道的人的強硬態度。他警告這個少女，因為她抗拒治療，並且頑固不化地掩飾自己的病因，今後她將受到各種理所當然的嚴厲對待。由於這次前所未有的嚴厲態度和這些威脅，這個少女受到「深深的觸動，……最後她承認了錯誤，並坦白說，她喪失理智是因一段無法實現的癡情所致，她還說出了所迷戀的人的名字」。在第一次坦白之後，治療變得容易了：「一種最理想的變化發生了，……她從此平靜下來，並且百般表達對這位看護的感謝，因為是他使她結束了長期的煩躁，使她內心恢復了平靜。」這個故事的每個情節都可以用精神分析的術語加以轉述。應該說，皮內爾的看法是相當正確的。醫務人員能夠發揮作用，並不是由於對這種疾病有了一種客觀界定或者有了一種詳細分類的診斷，而是憑藉著一種包含著家庭、《威、懲罰和愛情的秘密的威信。正是由於醫生讓這些力量發揮作用，由於他自己戴上父親和法官的面具，他就可以一下子撇開純粹醫療方法，而使自己幾乎成為一個巫醫，具有一個薩馬特古斯Q22』的形象。他的觀察和語言足以使隱秘的故障顯露出來，使虛幻的念頭消失，使瘋癲最終讓位給理性。他的出現和他的言語具有消除精神錯亂的力量，能夠一下子揭示過失和恢復道德秩序。
正當有關精神病的知識試圖呈現出某種實證的含義時，醫療實踐卻進入了一個似乎能創造奇跡的不確定領域。這是一種奇異的弔詭。一方面，瘋癲使自己遠遠地處於一個非理性的威脅已經消失的客觀領域裡。但是，與此同時，瘋人卻傾向於與醫生牢固地結合在一起，而這種合作關係可以回溯到十分古老的聯繫。圖克和皮內爾所建立的瘋人院的生活造成了這種微妙結構誕生的條件。這種結構將變成瘋癲的核心，成為象徵著資產階級社會及其價值觀的龐大結構的一個縮影，即以家長權威為中心的家庭與子女的關係，以直接司法為中心的越軌與懲罰的關係，以社會和道德秩序為中心的瘋癲與無序的關係。醫生正是從這些關係中汲取了醫治能力。正因為如此，病人發現，在醫生一病人的結合關係中，通過這些古老的聯繫，自己已經被交給了醫生，而醫生則具有了幾乎是神奇的治癒他的能力。
在皮內爾和圖克的時代，關於這種能力並沒有什麼特殊的說法。人們僅僅用道德行為的效能來解釋和論證它。它與18世紀的醫生稀釋體液或放鬆神經的能力一樣不具有神秘性。但是，醫生很快就拋棄了這種道德實踐的意義，而將自己的知識限定在實證主義的規範中。因此，從19世紀初開始，精神病專家就不再明白自己從偉大的改革家那裡繼承的能力具有何種性質。改革家們的效能似乎完全與精神病專家關於精神病的觀念、與其他醫生的實踐毫無關係。
這種精神治療實踐甚至對於使用者也很神秘。但是，它對於確定瘋人在醫學領域中的位置十分重要。首先是因為在西方科學史上，精神病醫學第一次具有了幾乎完全獨立的地位。要知道，從古希臘以來，它一直僅僅是醫學中的一章。我們已經看到，威利斯是在「頭部疾病」的標題下研究瘋癲的。而在皮內爾和圖克以後，精神病學將成為一門獨特的醫學。凡是熱衷於在生理機制或遺傳傾向中尋找瘋癲病因的人都不能迴避這種獨特性。由於這種獨特性會把愈益模糊的道德力量捲入其中，從而在根本上成為一種表現內疚的方式。這就使人們更不能迴避它。他們愈是把自己局限於實證主義之中，就愈會感覺到自己的實踐在悄悄脫離這種獨特性。
隨著實證主義把自己的觀點強加給醫學和精神病學，這種實踐變得越來越模糊了，精神病專家的能力也變得越來越神奇，醫生與病人的關係也越來越深地陷入一個奇特的世界。在病人眼中，醫生變成了一個魔法師，醫生從社會秩序、道德和家庭中借用的權威現在似乎來源於他本人。因為他是醫生，人們就認為他擁有這些能力。皮內爾以及圖克都曾堅決認為，醫生的道德作用不一定與任何科學能力有聯繫。但是人們，首先是病人認為醫生之所以具有消除精神錯亂的力量，是因為他的知識具有某種奧秘，他甚至掌握了幾乎是魔鬼的秘密。病人越來越能接受這種屈服於醫生的狀態，因為醫生既具有神聖的力量又具有魔鬼的力量，是不可用凡人的尺度來度量的。這樣，病人就愈益把自己交給醫生，完全而且預先就承認了醫生的權威，從一開始就服從被他視為魔法的那種意志，服從被他視為具有預見能力的科學。結果，病人就成為他投射到醫生身上的那些力量的最理想、最完美的對象。這是一種除了自身惰性之外毫不抗拒的純粹對象，隨時準備成為被愛爾科（Charcot）用來讚美醫生的神奇力量的那種歇斯底里患者。如果我們想要分析從皮內爾到弗洛伊德的19世紀精神病學的認識和實踐中的客觀性的深層結構Q24），我們實際上就得說明，這種客觀性從一開始就是一種巫術性質的物化體現，它只有在病人本人的參與下才能實現。它起始於一種明明白白的道德實踐，但是隨著實證主義推行其所謂科學客觀性的神話，它逐漸被人遺忘。雖然這種實踐的起源和含義已被遺忘，但這種實踐活動一直存在。我們所說的精神治療實踐是一種屬於18世紀末那個時代的某種道德策略。它被保存在瘋人院生活的制度中，後來被實證主義的種種神話所遮蔽。
然而，如果說醫生在病人眼中很快就變成了一個魔法師，作為實證主義者的醫生則不可能這樣看待自己。他不再明白那種神秘的力量是如何產生的，因此他不能解釋病人何以如此合作，他也不願承認那些構成這種神秘力量的古老力量。但是，他又不得不給這種神秘力量以某種地位。而且，因為在實證主義的理解範圍內沒有任何東西可以證實這種意志傳達或類似的遙控操作，所以不久人們將要把這種異常現象歸因於瘋癲本身。雖然這些治療方法憑空無據。但決不能被視為虛假的療法，而它們很快將成為醫治假象疾病的真正療法。瘋癲並不是人們認為的那種東西，也不是它自認為的那種東西。它實際上遠比其表象簡單，不過是信服和迷惑的組合。在此，我們可以看到巴格斯奇氏癲症的緣起。通過一種奇怪的翻轉，人們的思想又跳回到幾乎兩個世紀之前：在瘋癲、虛假的瘋癲和模擬的瘋癲之間，界限不清一相同的症狀況在一起，以致相互交錯，無法統一。而且，醫學思想終於做出了一項鑒定，將瘋癲的醫學概念和對瘋癲的批判概念等同起來。而在此之前，自古希臘以來的整個西方思想一直對此猶豫不決。在19世紀末，在巴彬斯奇同時代人的思想中，我們看到了在此之前醫學從未敢提出的奇妙公理：瘋癲說到底僅僅是瘋癲。
這樣，當精神病患者被完全交給了他的醫生這個具體實在的人時，醫生就能用瘋癲的批判概念驅散精神病實體。因此，這裡除了實證主義思想的空洞形式外，只留下一個具體的現實，即醫生和病人的結合關係。在這種關係中概括了各種異化（精神錯亂、讓渡、疏離），它們既被聯繫起來，又被分解開。正是這種情況使19世紀的全部精神病學實際上都向弗洛伊德匯聚。弗洛伊德是第一個極其嚴肅地承認醫生和病人的結合關係的人，第一個不把目光轉向別處的人，第一個不想用一種能與其他醫學知識有所協調的精神病學說來掩蓋這種關係的人，第一個絕對嚴格地追尋其發展後果的人。弗洛伊德一方面消解了瘋人院的各種其他結構的神秘性：廢除了城股和觀察，廢除了瘋癲的鏡象自我認識，消除了譴責的喧嘩。但是，另一方面，他卻開發了包容醫務人員的那種結構。他擴充了其魔法師的能力，為其安排了一個近乎神聖的無所不能的地位。他只關注這種存在：這種存在隱藏在病人的背後和上方，表現為一種不存在，而這種不存在同時也是一種無所不在，這就是分佈在病人院的集體生活中的各種權力。他把這種存在變成一種絕對的觀察，一種純粹而謹慎的緘默，一位在甚至不用語言的審判中進行賞罰的法官。他把這種存在變成一面鏡子。在這面鏡子中，瘋癲以一種平靜止的運動抓住自己而又放棄自己。
對於醫生來說，弗洛伊德改變了皮內爾和圖克在禁閉所建立的各種結構。如果說「解放者」在病人院中異化了病人，那麼弗洛伊德的確把病人從這種瘋人院的生存狀態中解救出來。但是，他沒有使病人從這種生存狀態的最基本因素中解脫出來。他重新組合了瘋人院的各種權力，通過把它們集中在醫生手中而使它們擴展到極致。他創造了精神分析的環境。在這種環境中，通過一種神奇的短路，精神錯亂（異化）變成了對精神錯亂（異化）的消解，們為在醫生身上，精神錯亂已變成了主體。
醫生作為一個造成異化的形象，始終是精神分析的關鍵因素。也許是由於精神分析並沒有壓制這種最根本的結構，也許是由於它把其他各種結構都歸並於這種結構，因此它過去不能，將來也不能聽到非理性的聲音，不能通過它們來破解瘋人的符號。精神分析能夠消除某些形式的瘋癲，但是它始終無緣進入非理性統治的領域。對於該領域的本質因素，它既不能給予解放，也不能加以轉述，甚至不能給予明確的解釋。
自18世紀末起，非理性的存在除了在個別情況下已不再表露出來，這種個別情況就是那些如劃破夜空的閃電般的作品，如荷爾德林、奈瓦爾、尼采及阿爾托的作品。這些作品——